El Esquema I propuesto por Lacan en su escrito “De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis”.

Esquema I
 

DEPRESIONES

Caso presentado en
el Seminario del Campo Freudiano de Madrid
el 22 de Abril de 1990

Presentación del caso.

El seminario de Clínica Psicoanalítica del Campo Freudiano en Madrid tiene como uno de sus objetivos tratar de interrogar al psicoanálisis a partir de los casos clínicos a través de los cuales los analistas transmiten su práctica. Desde esta perspectiva el caso que hoy voy a presentar formula múltiples interrogantes hacia la clínica analítica, muchos de los cuales quedarán para el trabajo de todos los participantes en el debate que seguirá a esta presentación.

Se trata de una mujer de treinta y cinco años, que me consulta hace más o menos un año, y que tiene un largo historial psiquiátrico. El fracaso de estos tratamientos y el consejo de una amiga la llevan a mi consulta, en donde para ella queda clara la separación entre psiquiatría, es decir psicofármacos, y el psicoanálisis, lugar para hablar de sus problemas. En la primera entrevista dice que consulta por dos situaciones distintas a las que llama su “neurosis” y sus “depresiones”. Quisiera resaltar que estas dos palabras son de la paciente y marcan dos malestares que ella diferencia con claridad.

Este saber de la paciente me sirve para ordenar esta presentación en dos vectores diferentes: por un lado lo que ella llama su “neurosis”, que marca un continuo en su vida, y por otro lo que ella llama sus “depresiones”, que son discontinuidades en su historia.

La “neurosis”, la continuidad.

Primero, entonces, la neurosis. Según la paciente ésta se manifiesta desde muy pequeña, pero coloca como posible fecha de su comienzo los ocho o nueve años, cuando recuerda que sus llegadas tarde al colegio están determinadas por un ritual consistente en ordenar con extrema pulcritud la posición de sus zapatos. Éstos tienen que quedar a la noche simétricamente colocados, aunque nunca alcanzan la perfección requerida, y así le consumen varias horas de trabajo. A la mañana, la operación se invierte y la exigencia de simetría se traslada a los cordones, los cuales reciben también, por tanto, una larga atención.

Esta entrada en la neurosis vía los zapatos se amplía con el correr del tiempo a sus utensilios escolares y a su pupitre que, siempre impecable, recibe el elogio de sus maestros, hasta que éstos perciben que ese exceso de pulcritud le impide el trabajo escolar por el largo tiempo que invierte en esa tarea.

Este orden se va extendiendo a todo su entorno cotidiano, donde los rituales clásicos de una neurosis obsesiva toman una forma definitiva que persiste hasta la actualidad: tiene que comprobar repetidamente que los grifos están cerrados, enciende y apaga las luces en forma reiterada para comprobar que no quedan encendidas, su aseo corporal es minucioso, con largas estancias en la sala de baño. Todos estos rituales incomodan y perturban su vida en la familia, teniendo en cuenta que se incrementan con el tiempo.

También en esa época comienza otra modalidad que denomina: “una forma rara de comerse el coco”. Tiene que tener siempre presente “en su cabeza” todos los regalos que le hicieron por su cumpleaños y por Reyes, en una serie que se agranda año tras año. El olvido de alguno la sume en un estado que ella misma califica como de inquietud intensa, y que sólo cesa cuando lo olvidado retorna a su memoria; para ello, a veces recurre a su familia, que en general trata de quitar importancia a tales cosas con gran indignación de la paciente.

Atrapada en esos pensamientos obsesivos, el mundo de los objetos deviene incómodo, y nunca sabe qué hacer con ellos. Por supuesto que el día de su cumpleaños y el día de Reyes adquieren para ella la connotación de siniestros, y la familia, ya advertida de esta situación, intenta regalar algo que no sea una sorpresa, ya que ésta la inquieta hasta grados extremos porque no sabe qué hacer con ello. Esta situación no carece de interés ya que puede verse cómo la familia contribuye a la estabilización al avisar con bastante tiempo previo sobre los regalos para evitar una irrupción que toma, cuando se produce, las características de una catástrofe.

En su habitación el orden de los objetos, siempre simétricos, no puede ser modificado; y la incorporación de cualquier otro nuevo la sume en largas vacilaciones, cuando no en explosiones de ira. Un recuerdo posterior puede servir de ejemplo: estando en la playa con un grupo de amigos, uno de ellos le regala una pamela; como no sabe qué hacer con ese objeto, se sume en un estado de perplejidad y de odio que sólo se calman cuando, al cabo de unas horas, la pamela es devuelta a quien la regaló.

En la actualidad, esta especie de “cosificación de los objetos” la lleva a vivir en una casa casi desprovista de ellos, y a los que admite a su alrededor los controla en su posición con sumo cuidado cada vez que sale de su casa, ampliando de esta manera los rituales con los que ha aprendido a convivir acortando su tiempo. Si antes, cada vez que salía, comprobaba si la llave del gas estaba cerrada aproximadamente diez veces, con un ritual del ritual que consiste en no comprobar manualmente sino por medio de la vista la posición de la llave, su tiempo de inspección manual ha quedado reducido a tres. Un solo ejemplo, entre múltiples, con los que insiste en que el tiempo del ritual se acorta por la mirada.

Pero los objetos no la abandonan fácilmente. Hace ya unos años se produjo un incendio en su lugar de trabajo, y ella, que había salido a tomar un café, vio cómo era desalojado todo el edificio y las precauciones que los bomberos tomaban para entrar. Entonces, recuerda de pronto que allí han quedado sus libros de estudio, intenta entrar para rescatarlos, tratan de impedírselo pero consigue colarse por un portal secundario, llega hasta el lugar de sus objetos y vuelve a salir con síntomas graves de asfixia: “no pude evitarlo, una extraña fuerza se apodera de mí en esos momentos”. Esta extrañeza con relación a los objetos está muy acentuada en sus dichos: “a veces me parece que las cosas tienen vida propia”, “las cosas me agobian con su presencia, ya que se apoderan de mí”, etc.

Estos rituales de simetría y acomodo persisten en la actualidad y alcanzan a su trabajo como funcionaria administrativa en un organismo estatal, provocándole así una sobrecarga, ya que “todo lo que para los demás es simple, como dar un papel y firmar un recibo, a mí me cuesta mucho más, porque esa comprobación debo hacerla una innumerable cantidad de veces”.

Estas situaciones la han llevado a estados de agotamiento y a bajas laborales prolongadas, sobre todo cuando tiene que trabajar de cara al público, a quien intenta solucionar su demanda minuciosamente, consumiendo un tiempo considerable. Reconoce que esto siempre fue así, desde pequeña estaba muy pendiente de los demás, su obsesión por las necesidades del otro es muy intensa y le producen estados de agotamiento. Esta intensa preocupación por los demás estaba incluida en su memoria de la serie de regalos, pero también era sumamente atenta con las distintas fechas familiares, y esta atención se extremaba hasta llegar a molestar a los demás con supuestas necesidades que ella les quería solucionar. En la actualidad, el simple hecho de quedar a tomar café con una amiga o compañeros de trabajo, la sume en un estado de inquietud que se agrava cuando tiene encuentros seguidos. Pero esto no termina en las personas, y a veces adquiere un ritmo frenético para realizar tareas que ella no sabe muy bien por qué no puede dejar de realizar; cosas simples como una compra que podría postergar, se le aparecen como un mandato inevitable. Esto ha determinado una situación particular en la cura que luego desarrollaré, pero es importante resaltar que estas tareas auto impuestas aunque no en forma voluntaria, la llevan a un ritmo frenético, sobre todo cuando son sucesivas. Este estado “frenético”, el significante que es de ella, no deja de tener resonancias en su uso médico-histórico, y la conduce a un estado de agotamiento que lo mismo se alterna con días enteros de sueño, sobre todo los fines de semana, que los pasa acostada y durmiendo.

Normalmente sale de ellos a la noche, que es aprovechada para bajar a los bares de su zona e iniciar rondas con amigos.

Puede leerse en esas tareas auto impuestas una absoluta sumisión a la demanda del Otro. Sin embargo, lo imperativo absoluto de esta demanda plantea el interrogante sobre el estatuto del Otro en este caso. Y es justamente sobre esto que su vida en la actualidad se desliza, ya que para evitar caer bajo ese imperativo hace una vida solitaria con movimientos rápidos y nocturnos a tomar café por los bares de su zona, donde es conocida por su vitalidad y buen humor. “De esta manera, afirma, evito sentirme responsable de nadie, ya que si voy con algunos amigos al cine, por ejemplo, tengo la responsabilidad de haber elegido que la película sea buena, que guste a todos, aunque en realidad no la haya elegido yo”. Otro ejemplo: cuando sale con alguien, si el autobús se demora, ella padece por la espera del otro.

Dentro de esta situación, que he llamado sometimiento a la demanda del Otro, se inscribe otro malestar que la atormentó en el pasado y que en la actualidad no ha desaparecido del todo. Desde pequeña tiene dificultades en la alimentación, o come mucho o no come nada, y cuando come mucho necesita vomitar. Este síntoma tuvo su época de esplendor alrededor de los dieciséis años, cuando sufrió un episodio bulímico que describe de la siguiente manera: tenía una necesidad imperiosa de comer, sobre todo cosas dulces, y para ello salía a la tarde de su casa y comenzaba un largo ritual por las pastelerías de su ciudad natal, por donde iba comiendo todo lo que le entraba, pasando de una a otra, hasta que al final vomitaba todo lo comido; el recorrido, siempre fijo por las distintas pastelerías, lo explica por la vergüenza que le daba la posibilidad de encontrarse con conocidos. Llegó a aumentar muchos kilos, aunque nunca precisó la cifra con exactitud, y estos episodios alternaban con días enteros sin comer. En la actualidad, aunque no con la fijeza de entonces, le suele pasar algo muy similar hasta llegar al vómito.

Algunos datos biográficos permiten puntuar en el continuo de lo que ella ha llamado su “neurosis” y que es su verdadera biografía: tercera hija de cuatro, sus hermanos mayores son una mujer y un varón; el más pequeño, que nace cuando ella tiene cinco años, es también un varón.

La versión que va desarrollando de su padre muestra a éste como de origen humilde, alguien que ha sacado su familia adelante a fuerza de empeño, exageradamente preocupado por el futuro de sus hijos, cuyo ideal era el ascenso social vía los estudios superiores, de sólidas convicciones morales que trasmite con firmeza a su familia. Muere cuando la paciente tiene veintitrés años y ya estaba viviendo en Madrid; algunas veces vuelve sobre esta muerte afirmando que, pese al tiempo transcurrido, no la tiene superada.

La madre aparece más desdibujada en las entrevistas, y sólo algunas preguntas directas permiten una mínima dilucidación. Su adjetivo es “tranquila”: “mi madre, por sobre todo, es tranquila”, afirmó en reiteradas ocasiones. Muy religiosa, y devota practicante, tiene una serie de ceremonias sobre distintos santos que le llevan algún tiempo antes de acostarse, ceremonias que tienen que ver con los muertos de la familia. Absolutamente dependiente de su propia madre, es decir de la abuela materna de la paciente, esta dependencia se ha intensificado desde que es viuda, pero siempre fue así.

Cuando sus padres se casaron se fueron a vivir con sus abuelos maternos, por lo cual su padre siempre fue “un poco extranjero en su propia casa”; si él hubiera querido a la llegada del trabajo poner los pies sobre la mesa, esto no se lo hubiera permitido su madre debido al respeto que imponía la abuela: una mujer de carácter muy fuerte incluso en la actualidad, a pesar de tener más de noventa años.

De este eje, lo que ella denominó su neurosis, emergen algunas cuestiones: ¿cuál es el estatuto clínico de lo que denominé “cosificación de los objetos”?, ¿algo ya dicho, el estatuto del Otro en lo imperativo de la demanda?, ¿a qué estructura clínica responden esos fenómenos que la paciente describe como “comerse el coco”?.

Las “depresiones”, lo discontinuo.

Los episodios a los cuales la paciente llama “depresiones” aparecen como interrupciones en el continuo de lo que ha llamado su “neurosis”, y al principio de las entrevistas eran relatados como tales. Es justamente el último que tuvo lo que la trae a mi consulta. Un año antes, la invadió un profundo sentimiento de tristeza con llanto continuo que se agravó con el paso del tiempo, deseos muy intensos de matarse, y una gran necesidad de estar todo el día en la cama. Los familiares la ingresaron porque en un episodio anterior realizó un intento de suicidio con pastillas que le produjo un coma por el que estuvo varios días en terapia intensiva.

La paciente tiene una teoría para explicar este episodio: refiere que había tenido una sobrecarga de trabajo, sobre todo porque para terminar sus estudios acudía a una academia. Esta última actividad es la que logra sostener más tiempo, ya que no quería dejar de asistir a la misma aunque no podía dejar de llorar. Es ingresada y, luego de una estancia de dos meses, regresa a su pueblo natal donde pasa aproximadamente diez meses; después vuelve a Madrid para retomar su trabajo y es entonces cuando las dificultades para enfrentarse con éste se hacen demanda para la consulta.

El relato anterior es del último episodio sufrido por la paciente y el primero que aparece en el relato de las entrevistas; sin embargo, luego de un tiempo de trabajo, puede establecerse una serie cronológica que, bajo este significante de “depresiones”, engloba otros fenómenos.

Primer episodio, que denominaré maníaco: Aproximadamente a los 14 años y poco después de su menarquía, la paciente decide abandonar los estudios y comenzar a trabajar en una boutique. Esto produce una gran conmoción familiar. El padre intenta que cambie de opinión, promete pagarle el sueldo si continúa sus estudios e incluso la amenaza con distintos castigos que en el relato no son precisados. Algunos meses después de esta ruptura, la intensificación de sus síntomas obsesivos ya relatados obligan a una consulta con el catedrático de psiquiatría de su ciudad, el cual la medica. A los pocos días de la consulta la inquietud crece y se apodera de ella una necesidad imperiosa de caminar. Según la paciente camina durante veinte días seguidos sin poder parar; un breve sueño nocturno, que más que sueño es un estado de “aletargamiento”, rompe por dos o tres horas la caminata incesante que se realiza por toda su ciudad y sus aledaños. Sus familiares la acompañan pero sin poder sostener su ritmo. Consultas realizadas en aquel entonces dan la teoría del desencadenamiento como un efecto psicofarmacológico, ya que distintos cambios en la medicación, según la paciente, van calmándola lentamente. “No podía parar, no podía detenerme ni en la cama”, afirma en alguna de las entrevistas. Hasta donde pude enterarme, no tenía la fuga de ideas típica de la manía.

Segundo episodio, que llamaré melancólico: A los veinte años pide su traslado a Madrid, ya que había sacado las oposiciones de funcionaria. Se instala en esta ciudad y, a los veintidós años, comienza a experimentar una gran tristeza. Al principio este estado de ánimo se lo explica por la nostalgia de su ciudad natal, de modo que realiza numerosos viajes, pero la tristeza persiste y se intensifica, casi no sale de la cama, comienza a llorar de forma imparable día y noche. Este episodio, al igual que el anterior, coincide con una sobrecarga de trabajo y un primer intento de reanudar los estudios.

Medicada desde su primer episodio, tiene una gran cantidad de pastillas a su disposición que ingiere una noche con el propósito manifiesto de quitarse la vida, ya que ésta se le hacía insoportable, todo había perdido su sentido habitual, se encontraba intensamente abatida y con la sensación de no valer para nada, de ser una inútil, de ser una carga para su familia. Esto último hace referencia a su hermano mayor, que también vive en Madrid y que la acompañaba en ese momento. Como ya fue dicho, la ingresan en coma en terapia intensiva y, luego, en una clínica psiquiátrica. Al recuperarse, vuelve a su ciudad natal donde está aproximadamente un año.

Tercer episodio (maníaco): Aproximadamente a los veintiséis años, sufre un “desengaño amoroso” y comienza a sentir la misma inquietud del primer episodio; casi de inmediato se instala una deambulación más o menos enloquecida, pero, advertida por su primer episodio, llama a su hermano y le pide que la acompañe a su ciudad. Durante el viaje en tren no podía dejar de caminar, una y otra vez recorría los distintos vagones de manera imparable. Un viaje de más de ocho horas que se hace interminable, continuando sus caminatas al llegar a su ciudad durante cinco o seis días para irse apaciguando lentamente; de ese episodio queda una frase que retorna: “no podía parar, no podía detenerme... ni en la cama”.

El cuarto episodio es el que fue descrito en primer lugar. De estos cuatro episodios quisiera resaltar la oposición entre “no poder parar... ni en la cama” y “estar todo el tiempo en la cama”. Esta oposición, que me parece central y que no quisiera que pasara desapercibida, implica al cuerpo. Indudablemente surge la pregunta: ¿de qué cuerpo se trata?. Es también de resaltar que esta implicación del cuerpo se establece girando alrededor del significante “cama”, cuyas múltiples significaciones son obvias.

Cuando en las entrevistas comenzó a emerger lo relacionado con el tercer episodio, se abrió otra vía con relación a su sexualidad, y así se reacomodaron las teorías que la paciente tenía sobre su causa.

Su condición de amor es “geriátrica”, para decirlo con sus palabras, esto es, que le gustan los hombres mayores con aspecto débil y enfermizo a quienes ella pueda cuidar, lo cual ella misma relaciona conque necesita un “amor de padre”, con toda la ambigüedad que esta frase implica. Esto le permite relacionar que en todas sus crisis existió un enamoramiento, exceptuando la primera. Es decir, que la relación al Otro vía el amor desataba los episodios descritos, entre otras cosas porque se ponía en juego su sexualidad. Ha permitido la penetración pocas veces y su goce es masturbatorio. Esto la lleva a la conclusión de que no es una mujer como las otras, que ella nunca ha tenido el deseo de casarse, ni el deseo de tener un hijo, afirmando que seguramente la diferencia está determinada por su neurosis, que le ocupa toda su vida.

De esta manera, encontramos en el inicio de las crisis que llamé melancólicas un enamoramiento y un intento de responder al Ideal paterno, todo lo cual la conduce a una sobrecarga de trabajo, ya que suma a sus labores habituales un intenso ritmo de estudios; pero no es la sobrecarga de trabajo lo que condiciona su crisis, es la puesta en marcha del Ideal lo que produce esos efectos. En este sentido, convendría preguntarse por el estatuto de ese Ideal.

En la tercera crisis (maníaca) encontramos entonces al comienzo un enamoramiento.

Queda por resolver el desencadenamiento de su primera crisis. Ésta comienza con una ruptura familiar, pero fundamentalmente con el encuentro con el “catedrático de psiquiatría” que, funcionando como “Un-padre”, abre el comienzo de la crisis. En aquella consulta el psiquiatra intenta que ella “vuelva a la buena senda”, le da consejos para que abandone el trabajo y vuelva a los estudios, le señala con aire paternal los peligros de trabajar en una boutique, finalmente la medica.

Realizar esta construcción es tomar partido por un diagnóstico: el de psicosis, y al mismo tiempo abrir la discusión sobre la clínica psicoanalítica de las psicosis desde las preguntas que el caso plantea. No se trata de fetichizar el diagnóstico, sino de ubicar con precisión la estructura para una adecuada posición del analista en la dirección de la cura.

En la cura.

El principal obstáculo en la cura está determinado por lo que llamé el sometimiento a la demanda del Otro, ya que cualquier intervención, gesto, o incluso movimiento en el sillón la inquieta extremadamente, quedando expectante de mi posible demanda. Esta situación en la transferencia anula de entrada cualquier intervención interpretativa, porque rápidamente sería colocada en el rango de lo imperativo. En cierto sentido, acepté que ella conformara su dispositivo, acepté el número de entrevistas semanales y bastante elasticidad en los horarios; la atendía cuando ella podía llegar, que muchas veces no coincidía ni con el horario, ni con el día previsto.

Después de este tiempo de entrevistas la paciente asegura sentirse mejor, mucho menos agobiada por lo que llama su “neurosis”. Ha podido retomar su trabajo de funcionaria, aunque con mucha inquietud, sobre todo por la lentitud de su trabajo, y, en cierta medida, se ha convertido en una cuidadosa detectora de los errores de su oficina.

En el transcurso de las entrevistas, se produce un nuevo enamoramiento por un encuentro casual con un hombre importante de su ciudad que entra en la serie de lo que llama “enamoramientos geriátricos”. Es de resaltar que este encuentro amoroso no produce la crisis habitual, por lo que puede pensarse en cierta estabilización dada por la transferencia, y esta estabilización bien puede ser producto de haberse producido cierto ordenamiento de su historia. Al principio de las entrevistas, la serie que desarrolla bajo su significante “depresiones” tenía una marcada confusión; en el progreso que ella iba realizando, casi sin mi intervención, encuentro una respuesta para entender su mejoría sintomática, lo cual implica que existe trabajo analítico.

Cuestiones.

La primera cuestión que surge es la del diagnóstico. Como ya señalé mi diagnóstico es de psicosis, pero éste no surgió al principio de la cura, porque debo decir que una buena parte de las entrevistas fueron realizadas bajo el diagnóstico de neurosis obsesiva.

Con ciertas dificultades pude entender que la lógica de lo que ella llamaba su “neurosis” no correspondía a la lógica obsesiva; que ciertos rasgos que en la fenomenología del relato aparecían como en exceso sobre lo obsesivo, eran los puntos clave de una lógica psicótica. Lógica que obedecía a un S1 petrificado que no hace cadena y que impide su movimiento por su falta de intervalo. Esto, desde el punto de vista fenomenológico, puede escucharse como una modalidad de estabilización espontánea de la psicosis, al modo de una neurosis obsesiva. Dentro de esto puede ubicarse la respuesta que desde el Otro de la familia se hacía en torno a los regalos, una adecuación a la falta de sorpresa, es decir la intolerancia al enigma del Otro.

Ahora puedo sostener que lo que ella llama su “neurosis” es en rigor una suplencia, un intento de construir un sistema simbólico, cuyas fallas desencadenan la serie “depresiones”. Esto implica situar adecuadamente lo que llamé el “sometimiento a la demanda del Otro”. Desde esta perspectiva, puede inscribirse este fenómeno como la sujeción casi automática a un imperativo de otro real, lo cual implica que este automatismo no es del orden de la demanda. Y siguiendo esta misma lógica, debemos ubicar al ideal más allá de lo simbólico, cuya guía bien podría ser el Esquema I de “De una cuestión preliminar”.

Otra cuestión hace a la oposición, cuya importancia ya subrayé, de “no poder parar ni en la cama”. Estos episodios surgen cuando el encuentro con el Otro se realiza vía el amor; esto conlleva el fallo de la suplencia que ha permitido una estabilización espontánea de la psicosis, y se produce en lo que llamé sus crisis maníacas una pura y ciega obediencia a un S1 que va en lugar del Otro, lo que induce a todo el automatismo corporal descrito como “no poder parar ni en la cama”. La inversa, “todo el tiempo en la cama”, se inscribe como una pura caída del cuerpo como a (plus de goce). Dos modalidades diferenciales del goce Otro. Seguir esta línea permite pensar que lo simbólico del cuerpo desaparece como cuerpo en lo real. Un significante en lo real. Otra modalidad de oposición, “no parar de comer”, “no comer nada”, es del mismo registro, pero situando lo oral en una relación imperativa, cuya conexión con el intento de suicidio por ingesta de pastillas marca su punto extremo. Queda otra cuestión, lo que puedo llamar el pasaje al acto del incendio: allí sus “libros de estudios” quedan resignificados desde varias líneas, el ideal paterno de que estudie, la consulta con el “catedrático de psiquiatría” por las implicancias del significante “catedrático”; sin embargo, esto no explica su sujeción a este objeto que en lugar de significante no puede ser ubicado como menos uno. Queda la cuestión del estatuto de este pasaje al acto.

Una última cuestión: ¿qué psicosis?. Como ya señalé, sus episodios que denominé maníacos, no son clásicos, faltaría la fuga de ideas. Sin embargo el desencadenamiento en forma maníaca podría leerse como el punto extremo de una culpa psicótica. Tampoco los episodios melancólicos tienen una estructura clásica, faltarían los auto reproches. Todas estas cuestiones quedan abiertas al debate.

© ARTURO ROLDÁN
 

     
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