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UN
PROBLEMA DIAGNÓSTICO
Conferencia impartida en Enero de 2003 en el
Centro de Estudios sobre la Inmigración.
Introducción.
En el seminario de casos clínicos me vieron dar vueltas, ir y venir
por los entresijos del caso, avanzar y retroceder, deslizarme por los
meandros oscuros de la fenomenológica, intentar pensar el diagnóstico
desde la creencia y la certeza, hasta meterme en un callejón sin salida
que llevó a que quedaran demasiadas cosas pendientes que intentaré
retomar. Pero como la única salida para un callejón sin salida es la
entrada, hay que volver al principio para que en la articulación del
caso pueda ser posible despejar las cuestiones pendientes.
Recordarán cómo comenzó la exposición: el portero del edificio
vecino, un día me sorprende preguntándome por mis honorarios. Devuelta
la pregunta, como es de rigor en este tipo de situaciones, me responde
que está muy preocupado por un sobrino suyo, un joven de 19 años,
inmigrante de origen peruano, quien desde que llegó a Madrid está muy
agresivo con la madre. Le doy mi teléfono y al poco tiempo recibo una
llamada de Irina, la madre del joven, que quiere tener una entrevista
para hablar de su hijo.
Primera entrevista.
A la hora convenida llega Irina, una mujer de 41 años, que presenta
claros rasgos de su origen peruano. Me advierte que viene a consultar
por su hijo porque alguien conocido le dijo que sería bueno hablar con
un “psicólogo”. Su hijo Sandro no quiere venir, y por eso es ella quien
me consulta. Según Irina, su hijo desde que llegó a Madrid está muy
agresivo con ella, la insulta y afirma que la odia, existiendo incluso
agresiones físicas veladas que pasan como accidentes casuales. Un
ejemplo que me pone es el de una escoba que se le cayó a Sandro, por un
aparente descuido, y que la golpeó a ella. Este tipo de situaciones la
tienen muy tensa y con mucho miedo de su hijo.
Un fenómeno que ha aparecido últimamente aumenta su preocupación: su
hijo gasta todo su dinero en la compra de pequeños espejos que va
acumulando con el pretexto de venderlos en Perú. La madre tiene que
poner dinero para poder pagarlos.
De palabra y hechos, Sandro le ha confirmado lo que ella no quiere
saber: que no deseaba venir a vivir a Madrid, que allí, en su pueblo de
Jaén (Perú) tenía un grupo de amigos, y que aquí se siente solo,
aislado, y no puede salir de su casa. Esta situación se ha agravado
desde que dejó el trabajo que tenía, en la misma cafetería donde trabaja
la madre, por una pelea con el encargado de personal.
Irina también tiene una hija, dos años menor que Sandro, que llegó a
Madrid en la misma época que su hermano y que mantiene con éste
relaciones tirantes, pero no le tiene miedo. Esta hija reconoce muchos
de los comportamientos de Sandro, su tendencia agresiva, como algo
habitual, ya que en Perú también los tenía.
En aquella primera entrevista quedan claras algunas cuestiones: Irina
llega a Madrid hace cuatro años, no sabe dar razones concretas de su
inmigración -en el sentido de razones particulares- y todas sus
explicaciones están teñidas de los tópicos habituales, lo que no quiere
decir que no sean verdaderos: quería mejorar su situación vital, quería
darle un mejor porvenir a sus hijos, etc. Sin embargo, da la impresión
de que el motivo central está relacionado con sus hermanos y hermanas,
que viven en España. Fue un traslado realizado en forma abrupta. Sus dos
hijos, Sandro y Susana, se quedaron viviendo con una prima de ella que,
poco después de su partida, los abandonó. Desde ese momento vivieron
solos con el dinero que la madre les enviaba.
El padre de sus hijos es una persona muy agresiva, motivo que la
llevó a separarse. Su ex-esposo no estuvo de acuerdo con su viaje a
Madrid, lo que hizo más difícil toda la situación. Este hombre es un
militar peruano que participó en la primera línea de combate contra
Sendero Luminoso y quedó marcado por la crueldad de tal lucha.
Irina le cogió mucho miedo porque, en el momento de la separación,
tuvo actitudes agresivas que llegaron hasta la amenaza con la pistola
reglamentaria, por lo cual ella le tuvo que denunciar en su mismo
cuartel, tras lo que sucedió que sus compañeros militares no sólo no le
hicieron caso, sino que incluso defendieron las conductas de aquél. Esta
parte del relato no queda clara ya que no se sabe explicar cómo fueron
esas agresiones. De hecho, a quien más teme es a su ex-suegra que, al
parecer, duerme en la casa del ex-marido.
Logro entender, en medio de un lenguaje oscuro y enigmático, que su
ex-suegra le ha echado un maleficio por medio del agua bendita de la
iglesia de Jaén, el pueblo peruano donde vivía. Me da a conocer su
opinión con relación a este tema: en Perú es muy común este tipo de
prácticas que aquí, en Madrid, no se conciben, porque los españoles son
muy fríos. Esto lo dedujo después de una visita a la parroquia donde
vive, ya que el cura de ese lugar le afirmó que el agua bendita de
Madrid no tenía propiedades para preparar hechizos. Irina tiene su
opinión sobre estos temas, ella es creyente en la Virgen y también en el
mal de ojos, la posesión diabólica, etc. Los españoles no creen en esas
cosas y se dedican a explotar a los inmigrantes. Esto lo sufre en carne
propia ya que trabaja en una cafetería de seis de la mañana hasta las
dos de la tarde, momento de tregua tras el que ha de limpiar dos
sucursales bancarias.
En una de esas sucursales bancarias trabaja junto a una amiga peruana
con quien puede sincerarse y compartir todas estas vivencias
desagradables, entre las cuales quiere destacar una semana de
sufrimientos en los brazos, de pinchazos dolorosos, que remitieron
cuando se lo contó a su amiga. Ésta hizo una consulta con un brujo que
afirmó que Irina estaba poseída por un demonio que le había enviado la
ex-suegra para martirizarla. Sus hijos también están poseídos, pero de
distinta manera. Sandro es quien más sufre esta situación desde hace ya
varios años. Comenzó con un estrechamiento de la camiseta, que lo
asfixiaba, como si tuviera vida propia.
Me pregunta qué opino sobre estos temas, a lo que respondo que estoy
ahí para escucharla. Mi respuesta no le satisface y, con un tono de
cierta premura, demanda saber sobre mi posición con respecto a su
creencia. Afirma que si yo fuera un psicólogo español la tomaría por
loca, en cambio como soy un psicólogo sudamericano puedo entender a los
inmigrantes. Éste es el significante de la transferencia que aparece en
aquella primera entrevista, donde también entiende que la única forma de
hacer algo por su hijo es venir ella a consulta, ya que Sandro no quiere
venir.
Al finalizar surge el tema de los honorarios. Le propongo que me
pague lo que le pagan a ella por hora y acepta. Mis honorarios se fijan
en 5 euros la entrevista.
Queda claro: a) que su hijo es el síntoma que trae a la consulta; b)
que todo lo relacionado con la brujería no es cuestionado por Irina; y
c) queda una pregunta sobre su diagnóstico: ¿psicosis o neurosis?,
¿delirio paranoico o fantasma histérico?.
¿Diagnosticar?.
Sí, diagnosticar es importante por muchas razones, entre las cuales
podemos destacar dos: 1) La posición del analista en la dirección de la
cura, y 2) el psicofármaco preciso. Desde esta última perspectiva, no es
lo mismo medicar a alguien que presenta síntomas histéricos que a
quienes pueden necesitar neurolépticos.
Las modalidades diagnósticas como el DSM-IV, parten en sus algoritmos
diagnósticos de la noción de personalidad, borrando las estructuras
clínicas y marcando un continuo entre diversas patologías. De paso,
olvidan el concepto de inconsciente y se refugian en un marco adaptativo
que hace posible una medicación combinada. Nuestra modalidad
diagnóstica, sin embargo, al priorizar la estructura marca las
relaciones del síntoma con el inconsciente.
Las entrevistas siguientes.
Irina viene a mi consulta dos veces por semana desde hace cuatro
meses y, en ese tiempo, se ha ido historizando su devenir vital que
ordenaré cronológicamente para su mejor comprensión, pero en el bien
entendido que esta temporalización es una construcción, es decir, que no
aparece igual en el transcurrir de las entrevistas.
Irina nace en Jerez, un pueblo de la sierra peruana, transcurriendo
su infancia en medio de la pobreza, la suciedad, y un grupo de hermanos
que le cuesta situar. Realiza estudios primarios (sabe leer y escribir)
en el colegio del pueblo. Apenas conoce a su padre, un hombre huraño y
solitario que, siguiendo las costumbres locales, trabaja en el campo
-donde vive alejado de la familia que tiene su casa en el pueblo- y sólo
baja a verlos los fines de semana. Por lo tanto, es la madre la que
cuida, si se puede emplear esa palabra, de los hijos, quienes más de una
vez pasan hambre y cuyo refugio es la parroquia del pueblo.
Desde pequeña Irina se hace muy creyente y cumple todos los ritos
católicos. En particular, cree en la Virgen María que, en el fondo, es
una figura que encubre la adoración por la Pacha Mama, divinidad incaica
que está en el trasfondo del cristianismo peruano. De esta manera se
puede entender cómo los carnavales son para ella la “fiesta del diablo
de los espejos”, cuya representación popular la constituyen hombres
disfrazados con capas en donde están cocidos miles de pequeños espejos.
Esta fiesta anual, donde se consume chicha de maíz, es uno de los
momentos de encuentro entre los sexos, y es justamente en una de esas
fiestas donde Irina conoce al que luego será su marido. La tradición
conserva también otra fiesta en esos pueblos andinos: la adoración a la
Pacha Mama (la madre tierra) a quien se le ofrendan “choclos”, es decir,
mazorcas de maíz. En estas fiestas radican las creencias populares en
“el mal de ojos” y “la maldición de la leche” -que consiste en pellizcar
el seno de una embarazada a quien se odia para que se le “corte” la
leche.
Todo lo anterior viene a cuento para entender las coordenadas
simbólicas del mundo de Irina, donde las relaciones entre padres e hijos
tienen otra dimensión. Así podemos entender que el dejarlos para venir a
Madrid casi no produzca culpa y sea vivido como algo del destino, aunque
los hijos tengan que arreglárselas solos con muy pocos años.
Se enamora en unos carnavales y se casa por capricho, contra la
voluntad de su padre, ya que quien iba a ser su marido era de otro
pueblo. Aquí también tenemos que resignarnos a que el relato quede en
cierta ambigüedad, ya que el hablar de Irina se llena de sobrentendidos,
de datos contradictorios, de imprecisiones, donde es difícil discriminar
qué corresponde a su forma peruana de hablar el español, qué a evitar
que se enteren los que hacen de ella una poseída, o qué puede tener que
ver con neologismos.
Lo que sí es posible discernir con cierta seguridad son los dos
vectores que ya están en la primera entrevista: El primero es todo lo
referido a su hijo, lo que podemos llamar su síntoma, y el segundo
vector está en relación con la brujería, la posesión, lo cual es vivido
con mucho miedo pero, al no hallarse para Irina fuera del orden de lo
normal, no es motivo de consulta. Estos dos vectores tienen un punto de
cruce que será definitivo para que Irina obtenga un alivio en su
malestar y deje de venir a mi consulta.
El hijo tiene problemas desde muy corta edad, es decir, desde
bastante antes de que Irina viajara a Madrid. Lo primero que recuerda es
que, siendo muy pequeño, afirmaba que la camiseta le apretaba el cuerpo,
especialmente el cuello, lo que hacía imposible que se la quitara en
mucho tiempo. Piensa que esto coincide con las primeras peleas con su
esposo, por lo que ahora sospecha que tiene que ver con fenómenos
producidos por el agua bendita y los manejos de su suegra. Pero esta
significación es reciente.
Irina tiene dificultades para recordar los tiempos, las fechas, los
años en que sucedieron los hechos, lo cual no parece deberse a
trastornos de la memoria o a déficits simbólicos. Esta situación nos
habla de una modalidad simbólica distinta, ni mejor ni peor que la
nuestra, ni primitiva, ni pre-lógica, sino simplemente diferente, más
ligada a los fenómenos del nacimiento y de la muerte. Por ejemplo, no
puede recordar los años que tenía Sandro cuando el fenómeno de la
camiseta, sólo sabe que era pequeño. Pero no tiene duda en afirmar que:
“fue cuando nació mi segundo sobrino, el de mi tercer hermano”.
Esta disquisición viene a cuenta del diagnóstico, ya que basarse en
la noción de “comprensión” es un error muy común. Hay que tener presente
que el yo de cada cual tiende a escuchar lo que no comprende como una
formación psicótica.
Lo que Irina sí puede afirmar es que desde que su hijo llegó a Madrid
las cosas van de mal en peor. Cada vez más agresivo, con más odio, y
ella cada vez con más miedo porque piensa que su hijo ha heredado el
carácter de su padre. La agresividad de Sandro ha aumentado después de
un episodio con el encargado de la cafetería donde trabajaba, pero este
episodio también queda marcado con ese aire confuso con el que relata
las cosas que le angustian: unas veces dice que es el encargado el que
agredió a Sandro, otras que fue Sandro el provocador, y lo único que
queda establecido con certeza es que este último dejó el trabajo y se
agravó la situación.
Reiteradamente, al final de cada entrevista me pregunta qué tiene que
hacer con su hijo.
La posesión.
Este síntoma, no reconocido como tal, comienza con las peleas con su
ex-esposo. Al principio no quiere creerlo, pero lentamente, y por la
influencia de una amiga, va tomando conciencia de que su ex-suegra está
haciendo alguna brujería sobre ella y que es por eso que cada vez se
siente peor. Lo que más le incomoda es sufrir de orgasmos que aparecen
en los momentos más inesperados y, a veces, de forma repetida. Así, lo
que antes fueron sensaciones placenteras, devienen ahora penosas por su
carácter de algo impuesto.
Cuando se separan, su ex-esposo se va a vivir al piso de arriba desde
donde la amenaza permanentemente. Su ex-suegra vive con él, y no queda
claro qué quiere decir con “piso de arriba” y “duerme con su madre”.
Pero es evidente para ella que algo le están haciendo, ya que su cuerpo
realiza movimientos de torsión espontáneos e incontrolables. En otros
momentos, una profunda tristeza con mucho llanto le invade el alma sin
motivo alguno. Y aún hay algo más: le dirigen los sueños, es decir,
hacen que sueñe cosas que no quiere soñar. Aunque no logro que explicite
el contenido de estos sueños, algo tienen que ver con la Pacha Mama y
con el Ekeko. Este último es un muñeco fumador y santero que tiene
propiedades para traer la suerte. Guiada por su amiga, consulta con el
sacerdote del pueblo quien -según la paciente - le confirma que hay un
embrujo que le han realizado con agua bendita y que él, por una módica
cantidad de dinero, la curará. Cuando relata este episodio, el primero
de tres similares, me pregunta si puede o debe consultar con un brujo, a
lo cual me niego.
Mencionaba tres episodios: El primero, éste del que dice que fue
curada por el sacerdote. Del segundo, un episodio similar que incluyó
alucinaciones visuales y perceptivas, ya que creyó ver a la Pacha Mama
(que, por otro lado, en el culto popular no tiene forma ni imagen) y
también sintió que distintos bichos le caminaban por la piel, cuenta que
fue curada por un brujo. El tercero es el actual, que implica mucho más
a su hijo.
Este último episodio está tejido sobre la nostalgia de su tierra
natal, de dificultades en la vida cotidiana porque no termina de
adaptarse a la vida de Madrid, ciudad en la cual se siente sola a pesar
de estar en ella también sus hermanos, ya que con éstos mantiene una
relación de lejanía.
Un final mágico.
Deja de venir y, a las dos semanas, me pide una nueva hora. En esa
que será la última entrevista, me informa primero que ella está mucho
mejor, que su hijo se ha curado totalmente, que está alegre, que sale de
su casa, que tiene amigos. Estas novedades, que cuenta con satisfacción,
según Irina son debidas a una consulta que realizó con un brujo africano
que vive cerca de Madrid. Pagó 240 euros por esa consulta pero valió la
pena. Hay que hacer constar que no está en el registro de la rivalidad
imaginaria ni en el orden de la rebeldía, está contenta y, de una manera
u otra, por la simpatía que me tiene piensa que me voy a alegrar. Nos
despedimos con una sonrisa. No hay comentarios porque ante las preguntas
que abre esta situación la única respuesta es lo real.
¿Qué diagnóstico?.
Recordemos lo que ya fue adelantado: lo importante en estos casos es
diferenciar la neurosis de la psicosis, para lo cual debemos señalar los
puntos diagnósticos que inclinan la balanza para uno u otro lado.
El primero es la presencia o no de trastornos del lenguaje. Pero,
¿cuáles son los fenómenos patognomónicos que mostrarían estos
trastornos?. No es del orden de un lenguaje oscuro o incomprensible, no
es del lado de un lenguaje bizarro, es fundamentalmente del orden del
neologismo, definido este último como una significación que sólo remite
a sí misma, que permanece irreductible (véase el Seminario 3).
Palabras que pesan y que se salen o que son externas al código común. En
este punto cabe señalar el discurso metonímico del esquizofrénico, o los
trastornos sintácticos en el discurso paranoico. Todo lo cual nos va a
llevar a entender estas alteraciones del lenguaje como fenómenos
elementales.
A estas alteraciones del lenguaje pueden agregarse las frases
interrumpidas, es decir, frases cortadas que dejan implícita la
significación que falta.
En Irina no se aprecian este tipo de alteraciones, aunque a veces su
lenguaje no sea del todo entendible por su modalidad peruana de hablar
el castellano o por una ocultación hacia quienes le hacen los
maleficios. En cualquier caso, su lenguaje incomprensible no es del
orden neológico. Conviene recordar bien esto porque, en otras ocasiones,
tales oscuridades llevan a errores diagnósticos.
Un segundo dato a tener en cuenta es la existencia de una neurosis
infantil. De otra manera: si en la historia de un paciente aparecen
datos claros de la existencia de una neurosis infantil, podemos inclinar
la balanza diagnóstica para el lado de la neurosis. Este dato, que no es
definitivo, es decisivo cuando aparece una psicosis infantil. No es el
caso de Irina.
La alucinación no es patognomónica de la psicosis. De hecho, podemos
ver alucinaciones en la histeria, como las vio Freud en sus primeros
estudios. Sin embargo, si existen alucinaciones auditivas, si alguien
escucha voces, nos hace pensar de inmediato en una psicosis. Mucho menos
relevantes son las alucinaciones visuales o cenestésicas, que por sí
solas no hablan de una psicosis. En Irina aparecen alucinaciones
referidas al cuerpo, pero en ningún momento alucinaciones auditivas.
Sabemos que el síntoma neurótico es el retorno de lo reprimido y que
su estructura es el retorno del significante, mientras que el síntoma
psicótico es el retorno de lo real, por ello no corresponde hablar de
“delirio histérico”. Podemos llamarlo “estados pasionales histéricos”
que toman cierta modalidad de un delirio, pero lo que se evidencia es
que estos estados histéricos se asemejan más al denominado “delirio
onírico de la escuela psiquiátrica francesa”. Son al modo de una
pesadilla, de un cuadro sonambúlico, de un desdoblamiento de la
personalidad. Son efectos de la represión y no de la forclusión. Éste es
el caso de Irina.
Tampoco constituyen un criterio definitivo las sensaciones
persecutorias, a punto tal que la escuela kleiniana les ha dado el
estatuto de normales al colocarlas bajo la descripción de “ansiedades
paranoides”. Sin embargo, estas ansiedades paranoides pueden ser del
orden de la certeza o del orden de la creencia.
La certeza, la creencia.
Aquí surgió el enredo en el Seminario Clínico, y esto no es casual ya
que el traslado de la teoría a la clínica, a veces, presenta
dificultades importantes porque estamos en presencia de instrumentos
poco utilizados. De otra manera: ¿qué es la certeza?, ¿qué es la
creencia?.
Para cercar esta pregunta se impone recordar que el psicoanálisis
suele encontrar sus instrumentos en diversos discursos, pero cuando son
incorporados a aquél, aparecen redefinidos. Es el caso que nos ocupa: la
certeza o certidumbre es generalmente entendida, en su acepción
habitual, como un estado subjetivo de profunda convicción, como efecto
de una evidencia. Podríamos desarrollar este tema en forma más extensa
pero no creo que éste sea el lugar, sólo agregar que conviene leer para
ello a Descartes.
La certeza podemos afirmar que es un cortocircuito que se produce por
una falla de lo simbólico, de modo que lo imaginario y lo real formulan
una amalgama pegada por la certeza. Por el contrario, la creencia está
sostenida en la separación de lo real y lo imaginario introducida por lo
simbólico, para decirlo en términos del Seminario 3.
Citar el Seminario 3 de Jacques Lacan, donde trabaja el tema de las
psicosis, es declarar que este utensilio clínico es introducido en el
psicoanálisis por él, y, además, en referencia a la alucinación. En
otras palabras, la certeza no toma en cuenta la realidad. El psicótico
no tiene en cuenta la realidad de lo que le pasa. El psicótico puede
incluso darse cuenta de que eso que ve, o percibe, o escucha no es del
orden de la realidad, que no está en la realidad, pero de lo que no duda
es de que eso le concierne. Éste es el principio de lo que Lacan llamó
“fenómenos elementales”.
Un psicótico bien puede reconocer que las voces que escucha sólo son
escuchadas por él, que no son reales, pero lo que inevitablemente
sostiene es que esas voces inexistentes le conciernen, son
“autorreferenciales”, como dice la psiquiatría. Son paradigmas, son
axiomas desde los cuales se construirá su delirio. Esto no deja de tener
su importancia en la melancolía que, a diferencia de las
melancolizaciones en las distintas neurosis, presenta el paradigma de
autoinculpación.
La creencia es de orden yoico, en el sentido imaginario del término.
Se cree en Dios, por ejemplo, dentro de una constelación de creencias y,
aunque se hable con él -eso es el rezo- no se cree que ese Dios tenga la
exclusiva sobre el sujeto. Esto marca la diferencia entre el Dios de
Schreber y el Dios del creyente. Se cree en la realidad de ese Dios.
En el caso de Irina, existen ciertas dificultades para situar el
fenómeno pero todo lleva a pensar que sus creencias en las propiedades
del “agua bendita” son eso, creencias. Para lo cual hay que tener en
cuenta todos los fenómenos producidos por una cultura diferente, que en
realidad remiten a la lengua.
Hay que agregar algo más. La alucinación, el fenómeno elemental, se
basan en la certeza, pero esta certeza que podemos definir como radical,
produce a su vez una nueva realidad. Dicho de otra manera: la certeza
tiene la virtud de ser creadora, de crear otra realidad, la realidad del
delirio que, no nos olvidemos, para Freud es un intento de curación, una
manera de restaurar la pérdida estructural de la realidad. La certeza es
creadora. En este sentido, está muy cerca del discurso de la ciencia,
que también es creadora de nuevas realidades (las nuevas tecnologías,
por ejemplo). Pero en Irina no hay creación, hay creencia en las
propiedades mágicas de algunas substancias usadas por alguien a quien
ella teme. Y este miedo, este temor, es transferencial, es el “Sujeto
supuesto Saber... Dañar”.
Con todo, no hay que menospreciar el peso de la creencia, ya que en
la creencia del Ideal se asienta el poder del sugestionador que incluso
puede tener efectos “milagrosos”. Su uso social se ve todos los días en
la televisión.
© ARTURO ROLDÁN
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